Trauminiai dvylikapirštės žarnos sužalojimai: tolesnis tyrimas - Tamulis, Sigitas; Gaidamonis, Edmundas; Stanaitis, Juozas; Lunevičius, Raimundas (Lietuvos chirurgija, 2005)
Sigitas Tamulis, Edmundas Gaidamonis, Juozas Stanaitis, Raimundas Lunevičius Vilniaus universiteto Bendrosios ir plastinės chirurgijos, ortopedijos, traumatologijos klinika, Vilniaus universitetinė greitosios pagalbos ligoninė, Šiltnamių g. 29, LT-04130 Vilnius El paštas: sigis.tamulis@one.lt Įvadas / tikslai DėL santykinai saugios užpilvaplėvinės anatominės padėties dvylikapirštės žarnos sužalojimai nėra dažni. Izoliuota trauma pasireiškia retai. Pooperacinių komplikacijų dažnis ir mirštamumas yra didelis. Dažniausia ir grėsmingiausia komplikacija yra siūlių nelaikymas, fistulė ir su tuo susijusi tolesnė komplikacijų seka. Neabejotinos reikšmės komplikacijų radimuisi turi laiko trukmė iki operacijos, traumos pobūdis, dvylikapirštės žarnos sužalojimo apimtis ir gretutinių organų sužalojimai. Darbo tikslas – įvertinti dvylikapirštės žarnos sužalojimus patyrusių ligonių gydymo rezultatus, nustatyti veiksnius, lemiančius pooperacines komplikacijas ir mirštamumą. Ligoniai ir metodai Darbo pobūdis – retrospektyvusis. Nagrinėtos 1982–1991 metais VMUL ir 1991–2004 metais VGPUL operuotų 32 ligonių, patyrusių dvylikapirštės žarnos traumą, ligos istorijos, naudota kompiuterinė duomenų bazė. Vertintas ligonių amžius, traumos mechanizmas, operacijos rizikos laipsnis, hemodinamikos būklė, laiko trukmė nuo traumos iki operacijos, organo sužalojimo laipsnis, pilvo ertmės organų sužalojimų apimtis, kombinuoti kitų sistemų sužalojimai, operacijos apimtis, pooperacinės komplikacijos, baigtis. Rezultatai 17 ligonių (53,1%) operuoti dėl atviros traumos, 15 (46,9%) – dėl uždaros. Vidutinis ligonių amžius – 30,4 metų. Vidutinė trukmė nuo traumos iki operacijos atviros traumos atveju buvo 4,3 val. (nuo 1 iki 16 val.), uždaros traumos atveju – 51,1 val. (nuo 3 iki 225 val.). Izoliuotas dvylikapirštės žarnos sužeidimas nustatytas 8 iš 32 ligonių (25%), kitų pilvo organų sužeidimai – 24 ligoniams (75%). Iš gretutinių organų dažniausiai sužalojamas pasaitas (25%), plonoji žarna (21,9%) ir kasa (21,9%). Kombinuotoji trauma nustatyta 10 ligonių (31,2%), iš jų galvos trauma – 5 ligoniams, galūnių ir dubens kaulų – 3, inkstų – 2, šlapimtakių – 1, plaučių – 1 ligoniui. Daugumos ligonių (23, t. y. 71,9%) kraujotaka hospitalizavimo metu buvo stabili. Pagal sužalojimo laipsnį daugumą sudarė ligoniai, kuriems buvo nustatytas antras dvylikapirštės žarnos sužalojimo laipsnis (21, t. y. 65,6%). IV ir V laipsnio sužalojimų nenustatyta nė vienam ligoniui. Priklausomai nuo abdominalinės traumos indekso, 24 (75%) ligonių ATI reikšmė buvo nuo 5 iki 25 ir 25% – 26 ir daugiau. 16 ligonių (50%) operacijos metu buvo apsiribota pirminiu užsiuvimu (PU). Pirminis užsiuvimas su prievarčio perrišimu (PP) ir gastroenteroanastomoze (GEA) atliktas 4 ligoniams (12,5%). Vienam ligoniui (3,1%) padaryta PU su GEA. Septyniems ligoniams (21,9%) atliktas PU su ekstrahepatinių tulžies latakų drenavimu (ETLD), vienam (3,1%) – PU su GEA ir ETLD, trims (9,4%) – PU su PP, GEA ir ETLD. Abdominalinės pooperacinės komplikacijos nustatytos 13 ligonių (40,6%). Iš viso mirė 8 ligoniai (25%). Bendras visų komplikacijų dažnis – 53,1% (17 ligonių). Siūlių nepakankamumas drauge su fistulės susidarymu, difuziniu peritonitu ir (arba) pilvo ertmės pūliniais pasireiškė 9 ligoniams (28,1%). Siūlės nelaikė ir susidarė fistulė 18,7% ligonių (3 iš 16), kuriuos operuojant buvo apsiribota vien pirminiu užsiuvimu. Po kompleksinio gydymo (pirminis užsiuvimas, gastroenteroanastomozė, prievarčio perrišimas, ekstrahepatinių tulžies latakų drenavimas) fistulių radosi 37,5% ligonių (6 iš 16). Keturi iš 8 ligonių mirė nuo siūlių nepakankamumo ir su tuo susijusių sepsinių komplikacijų (izoliuotas pažeidimas nustatytas dviem), trys ligoniai mirė nuo kombinuotų traumų, vienas – nukraujavęs ir ištiktas hemoraginio šoko. Palyginus grupes ligonių su I–II ir III laipsnio sužalojimais, siūlių nelaikymo ir fistulių dažnio skirtumas (atitinkamai 0%–19% ir 62,5%) buvo akivaizdus ir statistiškai reikšmingas (p < 0,05). Įvertinus abdominalinės traumos indekso ir pooperacinių komplikacijų bei mirštamumo priklausomybę paaiškėjo, kad bendras komplikacijų dažnumas 1,25 karto didesnis tų ligonių, kurių ATI vertė > 25 (skirtumas statistiškai nereikšmingas, p > 0,05), o mirštamumas didesnis 1,8 karto (skirtumas statistiškai nereikšmingas, p > 0,05). Hemodinamikos būklė pooperacinių komplikacijų dažniui didesnės įtakos neturėjo, tačiau mirštamumas nestabilios hemodinamikos būklės ligonių buvo beveik tris kartus didesnis (50% ir 17,4%; skirtumas statistiškai nereikšmingas, p > 0,05). Didesnis negu 24 val. operacijos uždelstumas turėjo reikšmės pooperacinių abdominalinių komplikacijų dažniui (80%–33,3%) ir mirštamumui (40%–22,2%), tačiau grupių skirtumas statistiškai nereikšmingas (p > 0,05). Mažiausiai komplikacijų pasireiškė dvylikapirštės žarnos D1 dalies sužalojimo atvejais (12,5%), sužalojus D2 ir D4 dalis, komplikacijų radosi 40% ir 28,6% ligonių, o D3 dalį – net 66,7%. Tai, kad didžiausias abdominalinių komplikacijų skaičius ir siūlių nelaikymo bei fistulių dažnis yra patyrus D3 dalies sužalojimus, yra statistiškai reikšminga (p < 0,05). Išvados Dvylikapirštės žarnos sužalojimai diagnozuoti 1,9% operuotų ligonių, patyrusių pilvo ertmės organų trauminius sužalojimus. Izoliuoti dvylikapirštės žarnos sužalojimai aptinkami 25% ligonių. Lengvesnių sužalojimų (I–II laipsnio) atvejais pooperacinio siūlių nelaikymo ir fistulių dažnis beveik 4 kartus mažesnis nei patyrus III laipsnio sužalojimus. Dvylikapirštės žarnos D3 dalies sužalojimai susiję su didžiausiu pooperacinių komplikacijų ir fistulių atsiradimo dažnumu. Pooperacinių komplikacijų dažnį ir mirštamumą taip pat lemia didesnė kaip 24 val. trukmė nuo traumos iki operacijos, sunkūs gretutinių organų sužalojimai ir nestabili hemodinamika. I–III laipsnio dvylikapirštės žarnos sužalojimų atvejais prievarčio perrišimas, gastroenteroanastomozė, tulžies latakus drenuojančios procedūros nesumažina siūlių nelaikymo rizikos. Reikšminiai žodžiai: pilvo traumos, dvylikapirštės žarnos sužalojimai, pooperacinės komplikacijos, mirštamumas, abdominalinės traumos indeksas Traumatic duodenal injuries: further study Sigitas Tamulis, Edmundas Gaidamonis, Juozas Stanaitis, Raimundas Lunevičius Vilnius University, Clinic of General and Plastic Surgery, Orthopaedics, Traumatology, Vilnius University Emergency Hospital, Šiltnamių str. 29, LT-04130 Vilnius, Lithuania E-mail: sigis.tamulis@one.lt Background / objective To evaluate the results of surgical management of duodenal injuries. Patients and methods A retrospective analysis of all patients with surgically identified duodenal injuries treated over a 22-year period in two emergency health care institutions. Results In 32 patients studied, there were eight deaths (25%) and an overall complication rate of 53.1%. The morbidity related to abdominal injury was 40.6% (13 patients). Suture dehiscence with fistula formation with or without diffuse peritonitis developed in nine patients (28.1%). There were 58 associated abdominal injuries in 24 patients. The mesenterium, small bowel and pancreas were most frequently injured organs (25%, 21.9% and 21.9%, respectively). The average value of the abdominal trauma index (ATI) was 21.9 (range, 9 to 52). The value of the abdominal trauma index more than 25 was associated with a 1.25 times higher morbidity rate and 1.8 times higher mortality rate (p > 0.05). According to AAST OIS, grade III of the injury was associated with 62.5% of duodenal fistula cases and was approximately 4 times more frequent than in cases of the first and second grades of injuries (0% and 19%, p < 0.05). The preoperative haemodynamic status was not significantly associated with a higher morbidity rate, but the mortality in cases of haemodynamic instability was more than two timer higher (unstable vs. stable as 50% / 17.4%, p > 0.05). The preoperative time more than 24 hours was associated with an approximately twice as high morbidity rate (80% vs. 33.3%, p > 0.05) and a two times higher mortality rate (40% vs. 22.2%, p > 0.05). Primary repair without any other procedures was employed in 16 patients (50%). Primary repair with gastroenterostomy, without pyloric exclusion was employed in one patient (3.1%), primary repair with pyloric exclusion and gastroenterostomy in four (12.5%), primary repair with biliary drainage in seven (21.9%), primary repair with gastroenterostomy and biliary drainage in one patient (3.1%), and primary repair with pyloric exclusion, gastroenterostomy and biliary drainage in three patients (9.4%). Jejunostomy for enteral feeding was performed in ten patients (31.2%). Failures of duodenal repair were recorded in nine cases (28.1%). Three of all failures (18.7%) were detected after primary repair without any other procedures. Primary repair with complex treatment was associated with a higher rate of duodenal repair failure (6 of 16, 37.5%). According to the localisation of duodenal injury, injuries of the D3 part of the duodenum were associated with the highest rate of abdominal complications (66.7%) and failures of repair (50%) (p < 0.05). Conclusions Traumatic duodenal injuries are uncommon but most dangerous injuries of the digestive tract. Associated intraabdominal injuries are rather a rule than an exception. Mortality and morbidity are still high and depend on the duration of the preoperative period, the grade and the location of the injury, and the severity of the associated intraabdominal injuries. Primary repair in cases of injury grade I–III is associated with a lower rate of complications. Keywords: abdominal trauma, duodenal injuries, postoperative morbidity, mortality, abdominal trauma index