Dvylikapirštės žarnos sužalojimai - Gaidamonis, Edmundas; Stanaitis, Juozas; Tamulis, Sigitas; Lunevičius, Raimundas (Lietuvos chirurgija, 2003)
Edmundas Gaidamonis, Juozas Stanaitis, Sigitas Tamulis, Raimundas Lunevičius Vilniaus universiteto Bendrosios ir kraujagyslių chirurgijos klinikos Bendrosios chirurgijos centras, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė Įvadas / tikslas Teigiama, kad pooperacinių komplikacijų pasireiškimo dažnis bei mirštamumas dvylikapirštės žarnos sužalojimų atvejais priklauso nuo laiko trukmės iki operacijos, traumos dydžio ir gretutinių pilvo ertmės organų sužalojimų. Darbo tikslas – įvertinti ligonių gydymo nuo dvylikapirštės žarnos sužalojimų rezultatus, nustatyti veiksnius, lemiančius pooperacines komplikacijas ir mirštamumą. Ligoniai ir metodai Darbo pobūdis – retrospektyvus. Nagrinėtos 1982–1991 metais VMUL ir 1991–1998 metais VGPUL nuo dvylikapirštės žarnos traumos operuotų 27 ligonių ligos istorijos. Duomenys išrinkti pagal specialų trauminių ligonių duomenų registravimo protokolą. Vertinta: ligonių amžius, lytis, traumos mechanizmas, operacijos rizikos laipsnis, hemodinamikos būklė, laiko nuo traumos iki operacijos trukmė, instrumentiniai tyrimai, organo sužalojimo laipsnis, pilvo ertmės organų sužalojimų apimtis, kombinuoti kitų sistemų sužalojimai, operacijos apimtis, pooperacinės komplikacijos, baigtis. Rezultatai 16 ligonių (59,3%) operuota nuo atviros traumos, 11 (40,7%) – nuo uždaros. Vidutinis ligonių amžius – 32,1 metai. Vidutinė trukmė nuo atviros traumos iki operacijos buvo 4,5 val. (1–16 val.). Vidutinė trukmė nuo uždaros traumos iki operacijos – 66,3 val. (3– 225 val.). Izoliuotas dvylikapirštės žarnos sužeidimas nustatytas 4 iš 27 ligonių (14,8%). Kitų pilvo organų sužeidimai nustatyti 23 ligoniams (83,2%). Iš gretutinių organų dažniausiai sužalojama pasaitas (29,6%), plonoji žarna (25,9%) ir kasa (25,9%). Kombinuota trauma nustatyta 9 ligoniams (33,3%), iš jų galvos trauma – 4 ligoniams, galūnių ir dubens kaulų – 2, inkstų – 2, šlapimtakių – 1, plaučių – 1 ligoniui. Dauguma ligonių (74,1%) hospitalizuota esant stabiliai kraujotakai. Priklausomai nuo sužalojimo laipsnio didžiąją dalį sudarė ligoniai, kuriems buvo nustatytas antras dvylikapirštės žarnos sužalojimo laipsnis (70,4%). IV ir V laipsnio sužalojimų nebuvo nė vienam ligoniui. Priklausomai nuo pilvo traumos indekso (PTI), 70,3% ligonių PTI reikšmė buvo nuo 5 iki 25 ir 29,7% – 26 ir didesnis. 20 ligonių (74,11%) operacijos metu buvo apsiribota pirminiu dvylikapirštės žarnos užsiuvimu. Septyniems iš jų buvo atlikta tulžies latakų drenuojamoji procedūra (cholecistostomija arba choledochostomija). Kitiems 7 ligoniams (25,9%) buvo atlikta gastroenterostomija (5 – su prievarčio perrišimu, 2 – be prievarčio perrišimo). Tulžies latakų drenuojamoji procedūra buvo atlikta keturiems šio pogrupio ligoniams. Operacijos apimtis nepriklausė nuo sužalojimo laipsnio. Pooperacinės komplikacijos, susijusio su pilvo ertmės organų trauma, radosi 10 ligonių (37%); 7 ligoniai mirė (25,9%). Bendras visų komplikacijų dažnis – 48,1% (13 ligonių). Siūlių nepakankamumas ir jo padariniai – fistulė, difuzinis peritonitas ir (arba) pilvo ertmės pūliniai buvo 7 ligoniams (25,9%). Nė vienam ligoniui siūlės neiširo po dvylikapirštės žarnos užsiuvimo, prievarčio perrišimo ir gastroenteroanastomozės. Vien užsiuvimas ir gastroenteroanastomozė be prievarčio perrišimo, taip pat tulžies latakų drenuojamosios procedūros neapsaugojo nuo siūlių nepakankamumo ir fistulių susiformavimo. Keturi iš 7 ligonių mirė nuo siūlių nesandarumo ir dėl to kilusių infekcinių (sepsio) komplikacijų (izoliuotas pažeidimas nustatytas dviem). Du ligoniai mirė nuo kombinuotų traumų, vienas – nukraujavęs ir ištiktas hemoraginio šoko. Palyginus grupes ligonių, kuriems buvo I–II ir III laipsnio sužalojimai, komplikacijų dažnio skirtumas (33,3% ir 31,6%, palyginti su 60%) buvo ryškus. Įvertinus pilvo traumos indekso ir pooperacinių komplikacijų bei mirštamumo priklausomybę paaiškėjo, kad komplikacijų 1,6 karto dažniau buvo tiems ligoniams, kurių PTI vertė buvo didesnė už 25, o mirštamumas didesnis 1,8 karto. Hemodinamikos būklė pooperacinių komplikacijų dažniui ryškesnės įtakos neturėjo (42,8% ir 35%), tačiau nestabilios hemodinamikos būklės ligonių mirštamumas buvo daugiau kaip du kartus didesnis (42,8% ir 20%). Didesnis negu 24 val. operacijos uždelstumas turėjo reikšmės tiek pooperacinių komplikacijų dažniui (60%), tiek mirštamumui (60%). Nors išryškėjo aiškios vertinimo tendencijos, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp palygintų grupių negauta. Išvados Dvylikapirštės žarnos sužalojimai diagnozuoti 2,3% ligonių, operuotų nuo pilvo ertmės organų trauminių sužalojimų. Izoliuoti dvylikapirštės žarnos sužalojimai nustatyti 14,8% ligonių. Lengvesnių sužalojimų (I–II laipsnio) atvejais komplikacijų dažnis 2 kartus mažesnis nei esant III laipsnio sužalojimams. Pooperacinių komplikacijų dažnį ir mirštamumą taip pat lemia didesnė kaip 24 val. trukmė nuo traumos iki operacijos, gretutinių organų sužalojimai ir nestabili hemodinamika. Prievarčio perrišimas ir gastroenteroanastomozė apsaugo nuo siūlių nepakankamumo ir dėl to susiformuojančios fistulės ir(arba) peritonito. Tulžies latakų drenuojamosios procedūros nesumažina siūlių nepakankamumo rizikos. Prasminiai žodžiai: pilvo traumos, dvylikapirštės žarnos sužalojimai, pooperacinės komplikacijos, mirštamumas, pilvo traumos indeksas. Duodenal injuries Edmundas Gaidamonis, Juozas Stanaitis, Sigitas Tamulis, Raimundas Lunevičius Background / objective To evaluate the results of surgical management of duodenal injuries. Patients and methods A retrospective analysis of all patients with surgically identified duodenal injuries treated over a 20-year period in the two emergency health care institutions. Results In 27 patients studied, there were seven deaths (25.9%) and an overall complication rate of 48.1%. The morbidity related to abdominal organ injury was 37% (10 patients). Suture dehiscence with fistula formation with or without diffuse peritonitis developed in seven patients (29.5%). There were 54 associated intraabdominal injuries in 23 patients. The mesenterium, small bowel and pancreas were more frequently injured organs (29.6%, 25.9% and 25.9%, respectively). The average value of the abdominal trauma index (ATI) was 23 (range, 9 to 52). The value of the abdominal trauma index more than 25 was associated with a 1.6 times more frequent morbidity rate and 1.8 times more frequent mortality rate (p > 0.05). According to AAST OIS, grade III of the injury was associated with a 60% morbidity rate and was approximately 2 times more frequent than in cases of the first and second grades of injury (33.3% vs. 31.6%, p > 0,05). The preoperative haemodinamic status was not associated with a higher morbidity rate (unstable vs. stable as 42.8% vs. 35%, p > 0.05), but mortality in the cases of haemodynamic instability was more than two timer higher (unstable vs. stable as 42.8% vs. 20%, p > 0.05). The preoperative time more than 24 hours was associated with approximately a two times higher morbidity rate (60% vs. 31.8%, p > 0.05) and a three times higher mortality rate (60% vs. 18.1%, p > 0,05). Primary duodenorrhaphy without any other procedures was performed in 13 patients (48%). Primary duodenorrhaphy with biliary drainage was performed in 7 patients (29.5%) and primary duodenorrhaphy with gastroenterostomy, without pyloric exclusion, with or without biliary drainage was done in 2 patients and primary repair with pyloric exclusion and gastroenterostomy with or without biliary drainage in 5 (18.5%). The method of the operation did not account for the grade of injury according to AAST OIS. Jejunostomy for enteral feeding was done in seven patients (29.5%). Failures of duodenal repair were recorded in seven cases (29.5%). Six of all failures were detected after primary repair without pylorus exclusion procedure with or without biliary tract drainage. No failures were detected after the pylorus exclusion procedure. Biliary tract drainage did not prevent repair failure. Conclusions Traumatic duodenal injuries are uncommon but most dangerous of the injuries of the digestive tract. Associated intraabdominal injuries are rather a rule than exception. Mortality and morbidity are still high and associated with a long duration of the preoperative period, the grade of injury, and the number of the associated intraabdominal injuries. Pyloric exclusion, based on individualised intraoperative assessment, can minimise duodenum-related morbidity. Biliary drainage did not protect from suture failure. Keywords: abdominal trauma, duodenal injuries, postoperative morbidity, mortality, abdominal trauma index.