Neurologijos seminarai ISSN ISSN 1392-3064 / eISSN 2424-5917
2024, 28(102), pp. 238–244 DOI: https://doi.org/10.15388/NS.2024.28.102.3
Apžvalginis mokslinis straipsnis / Review Article
Donata Pakeltytė
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas
Vilnius University Faculty of Medicine, Vilnius, Lithuania
Birutė Burnytė
Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, Biomedicinos mokslų institutas
Vilnius University Faculty of Medicine, Institute of Biomedical Sciences, Vilnius, Lithuania
Santrauka. Frontotemporalinė demencija ir šoninė amiotrofinė sklerozė – tai neurodegeneracinės ligos, kurios pasireiškia skirtingai, tačiau tarpusavyje yra susijusios. Frontotemporalinei demencijai dažniausiai būdingi elgesio ar kalbos sutrikimai, o šoninei amiotrofinei sklerozei – progresuojantis valingų raumenų silpnumas. Dažniausiai abi ligas lemia C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas, tačiau yra nustatyta ir kitų, kiekvienai ligai būdingų genų. Daugėjant žinių apie šias ligas, vis daugiau sergančiųjų giminaičių domisi prognostiniais genetiniais tyrimais. Deja, nėra bendro sutarimo dėl tokių tyrimų atlikimo, sudėtingas ir jų klinikinis interpretavimas dėl nevisiško genų penetrantiškumo ir didelio skaičiaus atvejų, kai sergantiesiems nenustatomas ligą lemiantis patogeninis variantas.
Šioje literatūros apžvalgoje aptariamos prognostinių tyrimų dėl frontotemporalinės demencijos ir šoninės amiotrofinės sklerozės rekomendacijos ir trūkumai.
Raktažodžiai: prognostinis genetinis tyrimas, šoninė amiotrofinė sklerozė, frontotemporalinė demencija, C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas.
Summary. Frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis are neurodegenerative diseases with distinc clinical presentation, but interconnected with each other. Frontotemporal dementia most often presents as behavioural or speech impairment, whereas amyotrophic lateral sclerosis presents as progressive weakness of voluntary muscles. C9orf72 repeat expansion is the most common genetic cause of both diseases although there are more causative genes for these diseases separately. As the knowledge of frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis is expanding, more relatives of affected patiens inquire about prognostic testing. Unfortunatelly, there are no definitive recommendations for prognostic testing and because of partial penetrance of causative gene variants and unknown genetic cause of high number of cases, clinical interpretation of prognostic testing is complicated.
This article provides review of recommendations and limitations of prognostic testing for frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis.
Keywords: prognostic genetic testing, amyotrophic lateral sclerosis, frontotemporal dementia, C9orf72 repeat expansion.
________
* Adresas: Donata Pakeltytė, Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, M. K. Čiurlionio g. 21, LT-03101 Vilnius. El. paštas donata.pakeltyte@gmail.com
Received: 17/04/2025. Accepted: 08/05/2025
Copyright © Donata Pakeltytė, Birutė Burnytė, 2024. Published by Vilnius University Press.This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
Frontotemporalinė demencija (FTD) – palaipsniui progresuojančių, heterogeninių neurodegeneracinių ligų grupė, pasireiškianti elgsenos, kalbos ir asmenybės sutrikimais. FTD skirstoma į kelis pagrindinius klinikinius variantus – FTD elgesio variantas (angl. behavioural variant FTD, bvFTD), semantinio varianto pirminė progresuojanti afazija (Sv-PPA), nesklandi agramatinė pirminė progresuojanti afazija (NA-PPA), FTD, susijusi su motorinio neurono liga, kortikobazalinė degeneracija, progresuojantis supranuklearinis paralyžius [1], [2]. Skaičiuojama, kad sergamumas FTD yra 1,61–4,1 atvejo 100 tūkst. žmonių per metus. FTD yra antra dažniausia demencija, kuri išsivysto asmenims iki 65 metų amžiaus. Liga vidutiniškai pasireiškia 45–65 metų žmonėms, tačiau yra aprašytų atvejų ir jaunesniems nei 30 metų ar senyviems asmenims [3]. Nors dažniausiai pasireiškia elgesio ar kalbos sutrikimai, FTD reikšmingai susijusi su motorinio neurono liga, šonine amiotrofine skleroze (ŠAS) [4].
Šoninė amiotrofinė sklerozė pasireiškia progresuojančiu valingų raumenų silpnumu, kuris plinta į gretimus kūno segmentus ir progresuojant kvėpavimo nepakankamumui lemia mirtį per 2–4 metus nuo diagnozės patvirtinimo [5]. Dėl ankstyvos ligos pradžios (vidurkis 55 metai) ir greito progresavimo nuo sunkios negalios iki mirties ji reikšmingai paveikia asmenis, jų artimuosius ir visuomenę. Sergamumas ŠAS pasaulyje yra apie 2 atvejai 100 tūkst. žmonių per metus [6]. C9orf72 geno heksanukleotido (GGGGCC)n pasikartojimų išsiplėtimas pirmajame introne yra dažniausia genetinė ŠAS ir FTD priežastis, kuriai būdingas didelis klinikinis heterogeniškumas tarp pacientų net toje pačioje šeimoje [7]. Skirtingai nuo kitų ligų, kurias lemia pasikartojančių sekų išsiplėtimas, aiškios ribos tarp normalaus ir patogeninio pasikartojimų skaičiaus nėra [8].
Sveiki ŠAS ir FTD sergančiųjų giminaičiai dažnai domisi, kokia jiems yra rizika susirgti viena iš šių ligų [9]. Nors nė vienos ligos atveju etiologinio gydymo dar nėra, yra vaistų, modifikuojančių ligos eigą [10], [3], atliekami vaistų klinikiniai tyrimai, į kuriuos įtraukiami ir sveiki patogeninį geno variantą turintys asmenys. Prognostinis (ikisimptominis) genetinis tyrimas – tai asmens, kuriam nepasireiškia simptomai, tačiau yra rizika paveldėti tam tikrą ligą, genotipo tyrimas [11]. Sprendimas atlikti prognostinį genetinį tyrimą dėl ŠAS ir FTD turi daug ypatumų ir yra asmeninis, tačiau prieš jį atliekant turi būti įvertintas psichosocialinis, etinis, teisinis ir kitoks poveikis žmogui [9]. Pacientai periodiškai lankosi neurologijos klinikose, todėl neurologai yra įtraukiami į genetinį konsultavimą. Dažnai gydytojas neurologas pradeda genetinę konsultaciją, o gydytojas genetikas ją užbaigia įvertindamas riziką, paskirdamas tyrimą ir aptardamas rezultatus ir jų pritaikymą [12].
Šioje apžvalgoje aptariamos prognostinių tyrimų dėl FTD ir ŠAS rekomendacijos ir trūkumai.
Dauguma frontotemporalinės demencijos atvejų yra atsitiktiniai, tačiau iki 40 proc. pacientų nurodo demenciją, psichiatrines ligas ar motorinius simptomus šeimoje. Bent 10 proc. atvejų būdingas autosominio dominantinio paveldėjimo dėsningumas [3]. Patogeninis pokytis C9orf72 gene yra dažniausia priežastis, rečiau nustatomi patogeniniai variantai GRN ir MAPT genuose. Mažiau nei 5 proc. ligos atvejų lemia patogeniniai pokyčiai kituose genuose: VCP, CHMP2B, TARDBP, FUS, SQSTM1, CHCHD10, TBK1, OPTN, CCNF, TIA1 [13].
C9orf72 geno heksanukleotido (GGGGCC)n pasikartojimų išsiplėtimas – dažniausia genetinė FTD ir ŠAS priežastis [3]. C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimo sukeliamų ligų klinikinio pasireiškimo įvairovė siejama su pasikartojimų skaičiumi, tačiau skirtingi autoriai šį skaičių interpretuoja skirtingai [8]. Nepaisant to, laikoma, kad mažesnis nei 30 pasikartojimų skaičius yra fiziologinis, nuo 30 iki 200 pasikartojimų – tarpinis skaičius, kai ne visiems pacientams pasireiškia simptomai, o šimtai ir daugiau pasikartojimų – patogeninis [1]. Skirtinguose to paties žmogaus audiniuose gali būti nustatomas nevienodas C9orf72 pasikartojimų skaičius, būdingas ir somatinis nestabilumas kraujyje, todėl pasikartojimų skaičiaus tyrimų rezultatus reikėtų vertinti atsargiai. Tikėtina, kad amžius, kada pasireiškia liga, gali būti susijęs su pasikartojimų skaičiumi, tačiau kol kas nėra aišku, ar daugiau pasikartojimų lemia, kad simptomai pasirodo vėliau, ar pasikartojimų daugėja žmogui senstant [8]. Kliniškai patogeninis C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas pasireiškia FTD elgesio variantu arba PPA [14]. Taip pat gali pasireikšti frontotemporalinė demencija kartu su šonine amiotrofine skleroze ar tik ŠAS. Kartais liga gali pasireikšti ir parkinsonizmu ar hiperkinetiniais sutrikimais. C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimo pasireiškimas gali būti ir netipinis FTD elgesio variantas, kai pasireiškia neuropsichiatriniai simptomai su haliucinacijomis ir kliedesiais [13].
GRN gene nustatyta daugiau nei 70 patogeninių variantų, daugelis jų lemia nenormalią transkripciją arba transliacijos blokavimą, kurio rezultatas yra GRN haplonepakankamumas. Daugeliui asmenų, kuriems nustatytas GRN geno patogeninis variantas, liga pasireiškia FTD elgesio variantu [14], bet gali pasireikšti ir PPA su kortikobazaline degeneracija ar be jos, tačiau beveik niekada nebūna frontotemporalinės demencijos su šonine amiotrofine skleroze [13]. Šie pacientai dažniausiai būna vyresni, vidutinis amžius, kai pasireiškia demencija, yra 60 metų. Šeimos anamnezėje neurodegeneracines ligas nurodo apie 70–90 proc. sergančiųjų, todėl galima manyti, kad GRN geno variantams būdingas nevisiškas penetrantiškumas [3].
MAPT geno patogeniniai variantai lemia nenormalią tau baltymo morfologiją. Dažniausias MAPT geno patogeninių variantų klinikinis pasireiškimas – FTD elgesio variantas ir PPA [14], tačiau gali pasireikšti ir kortikobazalinė degeneracija ar progresuojantis supranuklearinis paralyžius, retais atvejais semantinio varianto ar kita PPA [13]. Motorinio neurono ligos simptomai retai susiję su MAPT genu [3].
Daugelis ŠAS atvejų yra atsitiktiniai, tačiau iki 10 proc. pacientų turi artimųjų, sergančių ŠAS ar FTD. Sudėtinga ŠAS genetinė struktūra pasižymi monogeniniu, oligogeniniu ir poligeniniu paveldėjimo būdu, taip pat genų penetrantiškumu. Žinoma daugiau nei 40 genų, atsakingų už ŠAS išsivystymą [10]. Europos populiacijoje vidutiniškai 48 proc. šeiminių ir apie 5 proc. atsitiktinių ŠAS atvejų lemia patogeniniai pokyčiai keturiuose genuose C9orf72, SOD1, TARDBP ir FUS [5]. Apie 40 proc. šeiminių ir apie 7 proc. atsitiktinių ŠAS atvejų europiečių kilmės asmenims lemia C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas [6]. Kiti ŠAS patogenezėje svarbūs genai – TBK1, NEK1, CCNF, C21orf2, ANXA11, TIA1, KIF5A, GLT8D1, LGALS ir DNAJC7. Genai skirstomi į lemiančius ligą, pavyzdžiui, TARDBP, SOD1, FUS, ir didinančius riziką, pavyzdžiui, ANG, ATXN2, DCTN1 [5]. Įdomu, kad tie patys patogeniniai variantai gali sukelti skirtingą klinikinį fenotipą [15], dėl to genotipo nustatymas turi mažą prognostinę vertę [16]. Tarp genetinių ir aplinkos veiksnių išsivystant ligai yra glaudus ryšys, įskaitant ir pacientus, kuriems nustatytas visiško penetrantiškumo genetinis variantas [5].
Pacientams, kuriems nustatytas C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas, liga pasireiškia anksčiau (apie 50-us gyvenimo metus), būdinga greitesnė ligos eiga [16].
Patogeniniai variantai SOD1 gene lemia 12–23 proc. šeiminių ŠAS atvejų [15]. Ligos fenotipo eiga, esant SOD1 variantams, kinta nuo greitai progresuojančios iki lėtesnės [6]. SOD1 p.Ala5Val variantas dažniausiai lemia greitai progresuojančią ligą, o p.Asp91Ala – lėtai progresuojančią ligą [16].
FUS ir TARDBP genų variantai lemia iki 4 proc. šeiminių ir iki 1 proc. atsitiktinių ŠAS atvejų. Daugeliu atvejų FUS geno variantai yra paveldimi autosominiu dominantiniu būdu, tačiau nustatoma ir de novo kilmė. FUS variantai gali lemti ligą, kuri pasireikš jauniems asmenims ir jos eiga bus agresyvi [6].
Asmenų, sergančių atsitiktine ŠAS, pirmos eilės giminaičiai turi 5–8 kartus didesnę riziką susirgti ŠAS, palyginti su bendrąja populiacija, o sergančiųjų šeimine ŠAS rizika dar didesnė [9]. Kitų autorių nurodoma, kad rizika per gyvenimą susirgti ŠAS bendrojoje populiacijoje yra 1 iš 400, o turint pirmos eilės giminaitį, sergantį, tikėtina, atsitiktine ŠAS, rizika yra mažesnė nei 3 proc., ji dar mažesnė antros eilės giminaičiams ir be reikšmingo padidėjimo tolimesnės eilės giminaičiams. Jei ŠAS paveldima dominantiniu būdu (įskaitant FTD), yra 50 proc. tikimybė, kad pirmos eilės giminaitis yra patogeninio varianto nešiotojas ir turi reikšmingai didesnę tikimybę susirgti ŠAS ar FTD. Nepaisant to, iki 30 proc. neaiškios klinikinės reikšmės variantų nustatoma pacientams, kurių giminėje yra ŠAS atvejų [16]. Olandijoje atliktame tyrime apskaičiuota, kad ŠAS ir FTD rizika asmenims, kuriems nustatytas C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas, yra atitinkamai 18,4 proc., 9,4 proc. ir 28,7 proc. – bendra abiem ligoms. Sergančiojo asmens pirmos eilės giminaičiams, kuriems nustatytas C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas, ŠAS pasireiškimo esant 80 metų amžiaus tikimybė yra 24,1 proc. Penetrantiškumas šeimose nėra vienodas [7].
Su ŠAS ir FTD susijusių genų penetrantiškumą įvertinti sudėtinga dėl įvairių priežasčių, pavyzdžiui, neįmanoma pasakyti, ar liga būtų išsivysčiusi anksti mirusiems sveikiems šeimos nariams, kurie, tikėtina, turėjo patogeninį variantą [17], nes vertinant ankstesnių kartų istoriją, kai buvo trumpesnė tikėtina gyvenimo trukmė, rizika mirti nuo kitų ligų esant jaunesnio amžiaus galėjo būti lygi rizikai mirti dėl motorinio neurono ligos. Kitas svarbus veiksnys – vieta, kur pasireiškė simptomai, pavyzdžiui, didesnis penetrantiškumas būdingas galūnėse prasidedančiai ligai, nei bulbarinei, be to, svarbi ir lytis – penetrantiškumas didesnis vyrams. Taip pat reikia atsižvelgti į epigenetinius ir gyvensenos veiksnius [16]. Nevisiškas penetrantiškumas gali apsunkinti apsisprendimą dėl prognostinių tyrimų, todėl turėtų būti suprantamai paaiškintas tiriamam asmeniui genetinės konsultacijos metu [18]. Įdomu, kad 30–40 proc. žmonių, kuriems diagnozuota ŠAS, nenustatoma genetinė priežastis, tačiau negalima atmesti galimybės, kad tirtam asmeniui nėra dar neidentifikuoto su liga susijusio geno [19].
MAPT geno variantai yra visiško penetrantiškumo, tačiau GRN ir C9orf72 būdingas su amžiumi susijęs penetrantiškumas, kai mažai daliai pacientų simptomai pasireiškia esant vyresniems nei 80 ar net 90 metų [13]. Skirtingų tyrimų rezultatai skiriasi. Didžiosios Britanijos motorinio neurono ligos kohortoje aprašomas visiškas SOD1 ir FUS genų variantų penetrantiškumas, tačiau nevisiškas C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimo penetrantiškumas [16]. Remiantis vieno tyrimo duomenimis, didžiausias galimas SOD1 geno variantų penetrantiškumas – 54 proc., C9orf72 apie 33 proc., TARDBP 38 proc., o FUS – 19 proc. [17], tačiau kitų autorių duomenimis, C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas laikomas santykinai visiško penetrantiškumo, nustatomas 5–10 proc. pacientų, sergančių FTD ar ŠAS, ir net 30 proc. sergančiųjų abiem ligomis [1].
Sveikiems asmenims, kuriems nustatyti GRN ir C9orf72 patogeniniai pokyčiai, TMEM106B genas yra genetinis modifikatorius, kuris labiau susijęs su GRN nei su C9orf72 ir gali lemti ankstesnį ligos pasireiškimą [13]. TMEM106B yra stipriausias ligos rizikos modifikatorius turintiems GRN geno variantą, rizikos haplotipas susijęs su padidėjusia TMEM106B raiška, o apsauginiam haplotipui būdinga 50 proc. mažesnė ligos išsivystymo rizika, palyginti su rizikos haplotipo asmenimis. Šie radiniai kelia diskusiją, ar TMEM106B genotipavimas turėtų būti atliktas visiems asmenims, kuriems atliekamas GRN geno tyrimas [20].
ŠAS ir demencijų genetinio konsultavimo gairės paremtos genetinio tyrimo dėl Hantingtono ligos protokolu. Nors paskelbtos rekomendacijos asmenims, kuriems diagnozuota ŠAS, dėl prognostinių tyrimų tvirto sutarimo nėra [21]. ŠAS, palyginti su Hantingtono liga, yra greitos eigos, todėl sumažėja laikas pacientui susitaikyti su diagnoze ir aptarti paveldimumą bei genetinio tyrimo galimybes [11]. Gydytojai turėtų aptarti ligą ir su paciento šeima, pavyzdžiui, pakviesti artimuosius pasikalbėti arba suteikti rašytinę informaciją. Nustačius genetinę priežastį ar rizikos veiksnius, artimieji galėtų svarstyti dėl prognostinių tyrimų [9]. Viename naujausių tyrimų pateikiamos rekomendacijos, kurios nurodo, kad visiems sergantiesiems turėtų būti galimybė aptarti genetinį tyrimą. Pageidautina, kad būtų užtikrintas palaikymas, suteikta papildoma informacija ir sudarytos lanksčios sąlygos atlikti tyrimą šeimos nariams [12]. Kanadoje atliktas tyrimas parodė, kad kiek daugiau nei trečdalyje klinikų atliekami prognostiniai genetiniai tyrimai ŠAS sergantiems pacientams ir besimptomiams giminaičiams, tačiau 95 proc. klinikų juos atlieka tik artimųjų pageidavimu ar esant kitų aplinkybių [22].
Tik žinant sergančiojo genotipą, pirmos eilės giminaičiai gali kreiptis dėl genetinio tyrimo ir, jei prognostinis tyrimas neigiamas, tikėtis, kad jų rizika per gyvenimą susirgti ŠAS tokia pati kaip ir bendrosios populiacijos. Jei nežinomas tikslus genotipas net ir esant teigiamai šeiminei anamnezei, prognostinio besimptomių asmenų tyrimo reikšmė ribota, nes yra 30 proc. galimybė, kad nebus identifikuotas ligą lemiantis variantas [16]. Nežinant sergančio asmens genotipo, tiriama daug ŠAS ir demencijos genų, dėl to padidėja tikimybė nustatyti neaiškios klinikinės reikšmės variantus [19]. Neaiškios klinikinės reikšmės variantai taip pat gali sukelti nežinomybę ir stresą tirtam asmeniui, todėl nerekomenduojama jo giminaičių tirti dėl neaiškios klinikinės reikšmės variantų, nebent būtų tvirtų įrodymų, kad šie variantai galėtų būti patogeniniai [18].
Besimptomiai asmenys kaip didžiausią prognostinio tyrimo pranašumą nurodo nusiraminimą, jei paaiškėja, kad padidėjusios rizikos susirgti nėra [23]. Viena iš priežasčių, kodėl riziką patiriantys žmonės renkasi prognostinį tyrimą, – kad galėtų priimti sprendimus dėl šeimos planavimo [24]. Priežastis atlikti genetinį tyrimą dėl motorinio neurono ligos galėtų būti ir galimybė dalyvauti naujų ligą modifikuojančių vaistų klinikiniuose tyrimuose [11]. Nepaisant to, apie 70–80 proc. asmenų, patiriančių riziką susirgti FTD, neatlieka prognostinio genetinio tyrimo [13]. Pagrindinė priežastis, kodėl sergančiųjų artimieji nenori atlikti prognostinio tyrimo, – kad nėra efektyvaus gydymo [23].
Teigiami rezultatai (nustatytas ligą lemiantis genetinis variantas) gali sukelti rimtų psichinės sveikatos problemų, įskaitant bandymus nusižudyti, o ilgesnėje perspektyvoje – neužtikrintumo jausmą, nerimą, perdėtą simptomų pastebėjimą, gedėjimą dėl ateities, izoliaciją ir kt. Kita vertus, žinojimas apie nustatytą patogeninį genetinį variantą leidžia pacientams persvarstyti gyvenimo tikslus, prioritetus ir perspektyvas, pakeisti požiūrį į gyvenimą ir sveikatą. Normalius prognostinių tyrimų rezultatus gavę žmonės taip pat patiria įvairių emocijų, teigiamų – įskaitant palengvėjimą ir dėkingumą, galimybės jausmą, ir neigiamų – kaltę ir susirūpinimą dėl rezultatų atskleidimo šeimai [18]. Daugelis tyrimų, skirtų ŠAS ir FTD prognostiniams tyrimams, nustatė, kad žmonės, nesvarbu, ar rezultatai teigiami, ar neigiami, su gautais rezultatais susitaiko gerai, todėl daro išvadą, kad prognostiniai tyrimai saugūs, tačiau svarbu paminėti, jog šie tyrimai asmenis vertino laikotarpiu iki trejų metų, o patirtis, susijusi su Hantingtono liga, rodo, kad neigiamos tyrimo pasekmės gali pasireikšti ir vėliau, pavyzdžiui, atsiradus pirmiesiems simptomams [21].
Apibendrinant – dažniausia genetinė ŠAS ir FTD priežastis yra C9orf72 pasikartojimų išsiplėtimas. Genų, susijusių su ŠAS ir FTD, penetrantiškumą įvertinti sunku, tačiau laikoma, kad MAPT patogeniniai variantai yra visiško penetrantiškumo, o GRN, SOD1, C9orf72, TARDBP ir FUS būdingas nevisiškas penetrantiškumas. Nevisiškas penetrantiškumas turi įtakos prognostinių tyrimų klinikiniam įvertinimui ir gali apsunkinti apsisprendimą juos atlikti. Trūksta aiškių rekomendacijų, koks variantų penetrantiškumas turėtų būti priskiriamas prie svarbių variantų konsultuojant besimptomius asmenis.
Šiuo metu nėra bendro sutarimo dėl FTD ir ŠAS prognostinių tyrimų. Atlikti prognostinius tyrimus tikslinga tik ŠAS sergančiųjų, kuriems nustatytas patogeninis variantas, pirmos eilės giminaičiams, o nežinant tikslaus genotipo yra rizika, kad nebus identifikuotas ligą lemiantis variantas arba gali būti nustatyti neaiškios klinikinės reikšmės variantai, kurie sukelia papildomo nerimo besitiriantiesiems.
Besimptomiai asmenys ryžtasi atlikti prognostinius tyrimus dėl ŠAS ir FTD skatinami įvairių priežasčių. Svarbiausios iš jų būtų siekis nusiraminti ir šeimos planavimas žinant savo genetinę riziką. Svarbiausia priežastis susilaikyti nuo tyrimų yra ribotos profilaktikos ir gydymo galimybės.